Le dossier du patient en odontologie

Extrait des recommandations et références de l'ANAES publiées en mai 2000.

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L'établissement de recommandations pour la tenue du dossier du patient en odontologie a amené le groupe de travail à formuler un cadre général avec la description et les possibilités d'organisation des données qu'il recommande de recueillir.

Malgré une demande d'établissement de modèles de dossiers et de questionnaires médicaux, il a été décidé de ne pas élaborer de standard pour les raisons suivantes : l'exercice de l'odontologie présente des spécificités variées en fonction du, mode d'exercice et de son orientation plus ou moins spécialisée. Des recommandations applicables à tous les exercices et qui servent de référence pour l'élaboration de dossiers types semblent préférables. Ces dossiers pourront alors être construits par les représentants de chaque spécificité, afin de mieux correspondre à leur exercice.

La tenue d'un dossier complet et actualisé permet une approche globale du patient. Établir un bon dossier du patient favorise un exercice de qualité plus rationnel. Les objectifs de la bonne tenue des dossiers, retenus par le groupe, sont:

    -·permettre une prise en charge globale du patient;

    -·améliorer la démarche du praticien pour optimiser son exercice;

    -·utiliser au mieux les données diverses recueillies dans le dossier pour se remémorer:

    -·planifier les traitements et donc agir avec logique et sans perte de temps;

    -·expliquer et discuter des traitements avec le patient à partir d'éléments du dossier;

    -·avoir une trace des traitements effectués et pourquoi;

    -·avoir un élément de référence pour les identifications.

    - favoriser la gestion administrative;

    - retrouver rapidement et sans risque d'erreur le dossier du patient;

    - favoriser la transmission des informations du dossier à un autre professionnel de la santé.

  Il est recommandé qu'un dossier soit élaboré pour chaque patient se présentant à la consultation. En cas d'utilisation d'un dossier informatique, une déclaration de fichier de gestion des patients doit être faite à la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

  Il est recommandé que le dossier du patient contienne au minimum les données suivantes :

                les données administratives (détaillées dans le tableau ci-après)

Tableau. Liste des données administratives retenues par le groupe (accord professionnel, norme DSIO)

    - les motifs de la consultation;

    - l'anamnèse médicale;

    - l'anamnèse odontologique;

    - les données de l'examen clinique qui comprend un examen exobuccal, un examen endobuccal;

    - un schéma bucco-dentaire clair avant traitement et un après;

    - les résultats des examens complémentaires (examens radiographiques, modèles d'études, etc.);

    - les diagnostics ;

    - les échanges avec les autres professionnels de santé;

    - les plans de traitement;

    - les traitements;

    - le suivi thérapeutique dont les modalités doivent être précisées dans le contrat avec le patient (fréquence du suivi, examens de contrôle);

    - la prévention (calendrier des actes de prévention);

    - les pièces à conserver dans le dossier (fiches de consentement aux soins le cas échéant, double des prescriptions et des certificats, fiches d'incidents de toutes sortes, radiographies ou reçu de remise au patient et détail des radiographies remises, nature des matériaux mis en bouche, etc).

  Il est recommandé que l'anamnèse médicale ne se limite pas à un simple autoquestionnaire écrit. Si un autoquestionnaire écrit est utilisé lors de l'anamnèse médicale, ce questionnaire doit impérativement être complété par un interrogatoire médical oral, mené par le praticien lui-même. Cet interrogatoire permet de vérifier les réponses au questionnaire et de préciser sans ambiguïté les interférences ou relations possibles entre l'état de santé actuel ou une maladie ancienne et les pathologies bucco-dentaires diagnostiquées ainsi que les soins ou traitements pouvant être entrepris.

  Pour des soins réalisés en urgence, pour un patient non suivi par le praticien, il est recommandé qu'au minimum une anamnèse médicale soit réalisée.

Une présentation unique et standardisée du dossier du patient n'a pas été formalisée, laissant à la profession le soin d'élaborer un dossier " standard" disponible pour tous les chirurgiens-dentistes sous une forme papier ou informatique. Les recommandations concernant la tenue et la structuration du dossier sont les suivantes:

    - un dossier doit être clair, lisible, actualisé

    - la personne qui remplit le dossier doit être identifiée

    - le dossier papier doit être écrit de façon indélébile

    - les corrections doivent être identifiables quel que soit le support

    - la présentation du dossier doit être évolutive

    - une fiche de garde confidentielle doit mettre en évidence les données d'alerte médicale et les informations importantes

    - les commentaires personnels doivent être consignés sur une fiche à part

    - les données comptables doivent être séparées des données médicales

    - le dossier informatisé doit permettre l'échange d'information entre les professionnels de santé.

Le dossier du patient est amené dans l'avenir à s'intégrer dans un dossier partagé comportant non seulement les données du dossier odontologique, mais aussi du dossier médical et des différents acteurs de santé. La tenue d'un dossier informatique permettra la réalisation d'un tel dossier.

  Quel que soit le support de dossier (papier ou informatique), la sécurité des données doit être assurée (local non accessible au public ou meuble fermant à clef, sécurisation des données informatiques).

Il est nécessaire de conserver les dossiers pendant une durée égale à trente ans à compter de la date du dernier épisode de soins ou rendez-vous. Pour un patient mineur au moment des soins, ce délai doit être augmenté du nombre d'années séparant la date du dernier épisode de soins ou rendez-vous de celle de sa majorité.