Indice de masse corporelle (IMC)

0 = IMC < 19

1 = 19 < IMC < 21

2 = 21 < IMC < 23

3 = IMC > 23

Circonférence brachiale (CB) en centimètres

                   1.0= CB < 21

                    0.5= 21 < CB < 22

                   1.0= CB > 22

Circonférence du mollet (CM) en centimètres

0 = CM < 31

1= CM > 31

Perte récente de poids ( depuis moins de 3 mois)

0 = perte de poids > 3 Kg

1 = ne sait pas

2 = perte de poids entre 1 et 2 Kg

3 = pas de perte de poids

Le patient vit-il de façon indépendante ou a domicile

Prend plus de trois médicaments

Maladie aiguë ou stress psychologique lors des trois derniers mois

Motricité

Problèmes neuropsychologiques

Escarres ou plaies cutanées

Combien de véritables repas le patient prend-il par jour

(petit déjeuner, déjeuner, dîner)

Consomme-t-il

Une fois par jour au moins des produits laitiers

Oui / non

Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses

Oui / non

Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille

Oui / non

Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes

Présente-t-il une perte d’appétit.

A-t-il mangé moins ces trois derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition

Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour (eau, jus, café, thé, vin, bière…)

Manière de se nourrir

Le patient se considère-t-il bien nourri

Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son age