Bilan nutritionnel

Indices anthropométriques

Indice de masse corporelle(IMC)

0 = IMC < 19

1 = 19 < IMC < 21

2 = 21 < IMC < 23

3 = IMC > 23

Circonférence brachiale (CB) en centimètres

1.0= CB < 21

0.5= 21 < CB < 22

1.0= CB > 22

Circonférence du mollet (CM) en centimètres

0 = CM < 31

1= CM > 31

Perte récente de poids ( depuis moins de 3 mois)

0 = perte de poids > 3 Kg

1 = ne sait pas

2 = perte de poids entre 1 et 2 Kg

3 = pas de perte de poids

Évaluation globale

points

Le patient vit-il de façon indépendante ou a domicile

0 = non

1 = oui

Prend plus de trois médicaments

0 = oui

1 = non

Maladie aiguë ou stress psychologique lors des trois derniers mois

0 = oui

1 = non

Motricité

0= du lit au fauteuil

1= autonomie à l’intérieur

2= sort du domicile

Problèmes neuropsychologiques

0= démence ou dépression sévère

1= démence ou dépression modérée

2= pas de problème psychologique

Escarres ou plaies cutanées

0= oui

1= non

Indices diététiques

points

Combien de véritables repas le patient prend-il par jour

(petit déjeuner, déjeuner, dîner)

0= 1 repas

1= 2 repas

2= 3 repas

Consomme-t-il

Une fois par jour au moins des produits laitiers

Oui / non

Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses

Oui / non

Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille

Oui / non

0.0= si 0 ou 1 oui

0.5= si 2 oui

1.0= si 3 oui

Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes

0= non

1= oui

Présente-t-il une perte d’appétit.

A-t-il mangé moins ces trois derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition

0= anorexie sévère

1= anorexie modérée

2= pas d’anorexie

Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour (eau, jus, café, thé, vin, bière…)

0.0= moins de 3 verres

0.5= de 3 à 5 verres

1.0= plus de 5 verres

Manière de se nourrir

0= nécessite une assistance

1= se nourrit seul avec difficulté

2= se nourrit seul sans difficulté

Évaluation subjective

points

Le patient se considère-t-il bien nourri

0= malnutrition sévère

1= ne sait pas ou malnutrition modérée

2= pas de problème de nutrition

Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son age

0.0= moins bonne

0.5= ne sait pas

1.0= aussi bonne

2.0= meilleure