Questionnaire médical

Date du dernier examen médical ?
Êtes vous suivi par un médecin ou un service hospitalier ?	NON OUI
Si OUI Pourquoi ?
Nom et adresse du médecin qui vous suit :
Prenez vous des médicaments :
Si OUI précisez les noms et les posologies
Avez vous subi des interventions chirurgicales ?	NON OUI
Si OUI lesquelles :
Avez vous été hospitalisé au cours des deux dernières années ?	NON OUI
Si OUI pourquoi ?

hypertension artérielle	asthme	ulcère
angine de poitrine	insuffisance respiratoire	pathologie hépatique
infarctus du myocarde	bronchite chronique	diabète
insuffisance cardiaque	tuberculose	maladie de la thyroide
affection valvulaire	hémorragies	insuffisance rénale
malformation cardiaque	maladies du sang	dialyse
troubles du rythme	transfusion	régime particulier
endocardite	épilepsie ou convulsions	traitement par irradiations
troubles circulatoires	crises de tétanie	chimiothérapie
chirurgie cardiaque	perte de connaissance	corcitothérapie
pace maker	accident vasculaire cérébral	sérologie HIV positive
rhumatisme articulaire aigu	dépression	pathologie oculaire
infection grave	troubles psychiatriques	pathologie ORL

Autre maladie ou traitement absent de la liste :
Connaissez vous votre tension artérielle	NON OUI
Si OUI quels sont les chiffres :
Avez vous eu des complications à la suite d'anesthésies locales	NON OUI
Si OUI lesquelles
Avez vous eu des complications au cours de soins dentaires	NON OUI
SI OUI lesquelles
Êtes vous allergique ?	NON OUI
Si OUI à quoi ?
Avez vous eu des saignements prolongés à la suite d'interventions chirurgicales ou dentaires ?	NON OUI
Si OUI un médecin a-t-il diagnostiqué des troubles de la coagulation ?
Si vous étes une femme étes vous enceinte ?	NON OUI
Si OUI date prévue de l'accouchement ?

Mise à jour le Vendredi, 23 Avril 2010 09:16