Télétransmission

Sesam Vitale
l’essentiel

Historique

C’est le GIE (Groupement d’intérêt Économique) Sesam-Vitale (SV) crée en 1993 qui a pour mission l’étude, la réalisation, la normalisation, la mise en œuvre et la promotion de la carte d’assuré social Sesam-Vitale.
L’ordonnance du 24 Avril 1996 relative à la maîtrise des dépenses de santé prévoit la généralisation de ce programme.
L’avenant n°4 à la convention des chirurgiens-dentistes paru au JO du 27/02/03 précise dans son annexe VIII :"Tout chirurgien-dentiste adhérant à la présente convention s'engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux".

Définitions
La feuille de soins électronique (FSE) est une dématérialisation de la feuille de soins papier. Elle contient les informations nécessaires au remboursement des soins aux assurés
La télétransmission est l’échange électronique, l’envoi de FSE mais aussi les retours d’informations entre les professionnels de santé et les organismes de protection sociale obligatoires et complémentaires.
Les Normes
- Norme " aller " :Flux allant vers l’assurance maladie permettant de structurer les lots de FSE en fichiers B2 qui pourront être traités par les différents centres de traitement informatique de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
- Norme " retour " NOEMIE ( Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie et les Intervenants Extérieurs) émission de message de l’AMO vers le praticien
Le Réseau de Santé Social (RSS), organisme tiers, prestataire de services, joue le rôle d’intermédiaire entre le praticien et l’assurance maladie
La sécurisation est assurée par l’utilisation de cartes à microprocesseur ou cartes à puce

Description du système
Il reçoit 2 cartes à microprocesseur
Carte vitale de l’assuré (CV). Elle remplace la carte traditionnelle d’assuré social. Les enfants sont inscrits sur la carte de leurs parents. A partir de 16 ans ils perçoivent leur propre carte vitale. .La carte contient n° de l’assuré ou NIR (numéro d’identification au répertoire).
Elle est également le reflet du dossier médico-administratif de l’assuré ou de son ayant droit : affection de longue durée, droits à exonération , droits à tiers payant , droits à la CMU complémentaire…..
Carte du professionnel de santé (CPS)
La demande de carte de professionnel de santé se fait auprès du GIP : 
Groupement d’Intérêt Public
8,bis rue de Chateaudun 75009 Paris
 N° Indigo 0825 85 2000
La date de validité est inscrite au recto .La carte est renouvelée automatiquement.
Elle contient l’identification du praticien et lui permet de réaliser sa signature numérique.
Deux codes sont communiqués avec la carte; Ils sont strictement confidentiels
Le code porteur est utilisé chaque fois que l’application informatique ou le lecteur le demandera
Le code de déblocage à 8 chiffres permet de réinitialiser la carte avec un nouveau code porteur en cas d’oubli (carte bloquée au bout de 3 codes erronés successifs.)

L’échange se fait par l’intermédiaire d’un lecteur de cartes bi fente homologué GIE ( Groupement d’intérêt économique ) Sesam Vitale connecté à un poste de travail informatique regroupant à la fois un logiciel de gestion et le module d’élaboration des feuilles de soins électroniques (FSE) agréé CNDA (Centre National D’Agrément )et muni d’un modem.
Le modem relié à la ligne téléphonique permet la communication avec les ordinateurs du RSS (réseau santé social) via le réseau internet
Deux fournisseurs d’accès internet sont disponibles : Wanadoo Santé et Cégétel  

Fonctionnement du système

Dans le cadre normal de son activité , le praticien saisit la feuille de soins en insérant la carte de professionnel de santé et la carte vitale du patient dans le lecteur bi fente .

L’entrée du code porteur dans le lecteur, valide l’opération et une feuille de soins électronique (FSE) est constituée : dates des soins, codifications et prix total payé.

Les FSE sont stockées dans l’ attente d’être mises en forme pour être envoyées.
Le module Sesam Vitale constitue des " lots " de FSE en les regroupant par organismes et caisses gestionnaires .et " des fichiers B2 "  par centre de traitement informatique.
Au moment de la télétransmission , à n’importe quel moment, mais en général en fin de journée, le logiciel de gestion se charge de la procédure de télétransmission par MoDem et internet en se connectant au réseau téléphonique.
Le Réseau de Santé Sociale (RSS), reçoit les FSE, regroupe les lots et les fichiers et les distribue aux différents destinataires ( AMO assurance maladie obligatoire et complémentaires )
Le logiciel peut signaler le bon déroulement technique de l’opération.
Lors d’une nouvelle connexion au réseau le praticien reçoit :de l’AMO un flux " retour " NOEMIE qui permet de véhiculer différents types d’informations :

Accusé de Réception Logique (ARL) ou Rejet / Signalement / Paiement (RSP)

Un ARL signifie que la transmission s’est bien déroulée et que les lots sont arrivés aux bons destinataires .mais n’implique pas que les lots aient été traités.
Lorsque l’ARL est négatif ou en cas d’absence de retour ,le praticien doit ré-émettre le lot concerné.

Un  RSP indique au praticien le résultat du traitement des FSE
- Rejet pour non conformité Tarification ou Nomenclature
- Signalement d’une anomalie: erreur de date,  double envoi.
Comme pour l’ARL négatif le praticien doit ré-émettre le lot concerné en modifiant les erreurs.
- Paiement lorsque le destinataire du règlement des prestations n’est pas l’assuré mais le praticien. .C’est le cas des patients bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’AME (aide médicale d’état)
Le praticien reçoit également par courrier le décompte des prestations

Les aides

Le praticien reçoit 2 types d'aide, lorsqu'il télétransmet les feuilles de remboursement 
Aide à la maintenance de 125 euros à la 1ère feuille télétransmise
Aide à la télétransmission de 275 euros lorsque 70% des feuilles sont télétransmises
Ces subventions sont annuelles et sont réglées par virement,  le mois de février ou de mars de chaque année.