NGAP: dispositions générales |
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Nomenclature > Dispositions générales Article 2. - Lettres clés et coefficients Art. 2 bis. - Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste Article 3. - Notation d'un acte Article 4. - Remboursement par assimilation Article 5. - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement Article 6. - Actes effectués par des sages-femmes ou des auxiliaires médicaux sous la surveillance et la responsabilité directe du médecin Article 7. - Entente préalable Article 8. - Acte global et actes isolés Article 9. - Cotation d'un second acte dans le délai de vingt ou dix jours Article 10. - Intervention d'un second médecin dans le délai de vingt ou dix jours Article 11. - Actes multiples au cours de la même séance Article 12. - Actes en plusieurs temps Article 13. - Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade Article 13.1. - Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées Article 13.2. - Frais de déplacement pour les actes effectués en établissements de santé par les médecins anatomocytopathologistes. Article 14. - Actes effectués la nuit ou le dimanche Article 14.1. - Majoration d'urgence (MU) pour le médecin exerçant la médecine générale Article 14.2. - Majoration de maintien à domicile Article 14.3. - Majoration pour soins d'urgence faits au cabinet Article 14.4. - Forfait pédiatrique Article 14.4 bis. - Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le pédiatre Article 14.4 ter. - Majoration de l'examen médical obligatoire dans les huit jours suivant la naissance mentionné à l'article R.2132-1 du code de santé publique, par le pédiatre. Article 14.4 quater. - Majoration de la consultation annuelle de synthèse, par le pédiatre, pour un enfant de moins de seize ans atteint d'une affection de longue durée. Article 14.4.1. - Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien Article 14.4.2. - Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le médecin omnipraticien. Article 14.4.3 -Majoration pour la prise en charge des jeunes enfants par le médecin omnipraticien. Article 14.4.4. - Majoration de consultations familiales, par un psychiatre, pour un enfant de moins d seize ans atteint d'une affection psychiatrique de longue durée. Article 14.5. - Majoration pour soins réalisés au cabinet d'un médecin de montagne et nécessitant l'utilisation d'un plateau technique Article 15. - Contenu de la consultation, de la visite Article 15.1. - Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires Article 15.2. Consultation approfondie annuelle au cabinet par le médecin omnipraticien pour un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée exonérées du ticket modérateur Article 15.3. - Majoration pour les consultations de prescription de certains types d'appareillages de première mise par les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine physique et réadaptation. Article 15.4. - Majoration pour certaines consultations par un médecin spécialiste endocrinologie ou en médecine interne disposant d'une compétence en diabétologie. Article 16. - Visite unique pour plusieurs malades Article 17. - Consultations au cabinet du praticien ou visites au domicile du malade Article 18. - Consultations faisant intervenir 2 médecins Article 18.1. - Modalité particulière de la consultation pré anesthésique. Article 19. - Assistance du praticien traitant à une intervention chirurgicale Article 20. - Honoraires de surveillance médicale dans les cliniques ouvertes des établissements publics et dans les établissements privés Article 21. - Actes pratiqués par le masseur- kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement Article 22.- Dispositions particulières aux actes d'anesthésie-réanimation Les nomenclatures prises en application de l'article 7 du décret n° 60 - 451 du 12-05-1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d' assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l' intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.
Article 2. - Lettres clés et coefficients Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient.
1. Lettre-clé La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Selon le type de l'acte les lettres-clés à utiliser sont les suivantes : C - Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme. Cs - Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. CALD - Consultation approfondie annuelle au cabinet par le médecin omnipraticien pour un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée exonérées du ticket modétateur. CsC - Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires. CNPSY - Consultation au cabinet par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. V - Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme. Vs - Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. VNPSY - Visite au domicile du malade par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. K ou KC - Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin. KE actes d'échographie, d'échotomographie ou de doppler pratiqués par la sage femme Z - Actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le chirurgien-dentiste. ORT - Traitement d'orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin SCM - Soins conservateurs pratiqués par le médecin PRO - Actes de prothèse dentaire pratiqués par le médecin TO - Traitement d'orthopédie dento-faciale pratiqués par le chirurgien-dentiste SC - Soins conservateurs pratiqués par le chirurgien-dentiste SPR - Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste D ou DC - Actes autres que d'orthopédie dento-faciale, d'obturations dentaires définitives, de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste. La lettre-clé DC est utilisée par le chirurgien-dentiste pour les actes affectés de la lettre KC à la deuxième partie de la nomenclature. SF - Actes pratiqués par la sage-femme autres que les actes d'échographie, d'échotomographie ou de Doppler. SFI - Soins infirmiers pratiqués par la sage-femme. AMS - Actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques effectués par le masseur-kinésithérapeute. AMK - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l'exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d'un établissement d'hospitalisation privé au profit d'un malade hospitalisé. AMC - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autres que ceux qui donnent lieu à application de la lettre-clé AMK. AMI - Actes pratiqués par l' infirmier ou l' infirmière, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS AIS - Actes infirmiers de soins. La lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades DI - Démarche de soins infirmiers AMP - Actes pratiqués par le pédicure. AMO - Actes pratiqués par l'orthophoniste. AMY - Actes pratiqués par l'aide-orthoptiste.
2. Coefficient. Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. Art. 2 bis. - Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste. Lorsque le médecin spécialiste, dont la spécialité est mentionnée dans la liste ci-après, est amené à effectuer une consultation auprès d'un patient, cette consultation donne lieu, en sus du tarif de la consultation, à une majoration forfaitaire transitoire, dénommée MPC, dès lors que ce médecin spécialiste n'est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c) et d) de l'article 4-3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie approuvée par l'arrêté du 03.02.2005. Par dérogation, les médecins spécialistes qui sont autorisés à pratiquer de tarifs différents au sens des alinéas c) et d) de l'article 4-3 susmentionné peuvent bénéficier de la majoration forfaitaire transitoire MPC pour les seuls actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l'article L.165-5-13 du code de la sécurité sociale. La valeur en unité monétaire de cette majoration forfaitaire transitoire, qui fait l'objet d'une différenciation en fonction de la spécialité du médecin ou de l'age des patients (moins de 16 ans et plus de 16 ans) est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Liste des spécialités donnant droit à la majoration forfaitaire transitoire: -Anesthésiologie / réanimation chirurgicale / réanimation médicale -Biologie -Cardiologie et pathologie cardio vasculaire -Chirurgie générale -Chirurgie urologique -Chirurgie orthopédique et traumatologie -Chirurgie infantile -Chirurgie maxillo faciale -Chirurgie maxillo faciale et stomatologie -Chirurgie plastique econstructive et esthétique -Chirurgie thoracique et cardio vasculaire -Chirurgie vasculaire -Chirurgie viscérale et digestive -Dermatologie et vénéréologie. -Endocrinologie et métabolismes. -Gastro-entérologie et hépatologie. -Génétique médicale -Gériatrie -Gynécologie médicale. -Gynécologie obstétrique -Gynécologie médicale et obstétrique -Hématologie. -Médecine interne. -Médecine nucléaire -Médecine physique et de réadaptation. -Néphrologie. -Neurochirurgie -Neurologie. -Neuropsychiatrie. -Obstétrique -Oncologie médicale -Oncologie radiothérapique. -Ophtalmologie. -Oto-rhino-laryngologie. -Pédiatrie. -Psychiatrie générale -Psychiatrie option psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. -Pneumologie. -Radiodiagnostic et imagerie médicale -Radiothérapie -Rhumatologie. -Santé publique et médecine sociale -Stomatologie La majoration forfaitaire transitoire MPC mentionnée ci-dessus ne s'applique pas aux consultations prévues aux articles 14-4 (Forfait pédiatrique) et 15-1 (Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en cardiologie) des présentes dispositions. Elle n'est pas non plus cumulables avec la facturation du dépassement exceptionnel (DE), mentionné au a) de l'article 4-3 de l'arrêté du 03.02.2005 précité.
Article 3. - Notation d'un acte Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l' acte figurant à la Nomenclature. Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l' obligation de codification deviendra effective, le médecin doit indiquer sur la feuille de soins : 1. La lettre-clé prévue à l' article précédent selon le type de l' acte et la qualité de celui qui l'exécute ; 2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.
Article 4. - Remboursement par assimilation 1. Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation. 2. lorsqu'un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et d l'Agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'Assurance Maladies compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période de un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci après. le délai prévu au paragraphe c dudit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d 'assimilation.
Article 5. - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : a) Les actes effectués personnellement par un médecin ; b) Les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; c) Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l' objet.
Article 6. - Actes effectués par des sages-femmes ou des auxiliaires médicaux sous la surveillance et la responsabilité directe du médecin Dans tous les cas où une sage-femme ou un auxiliaire médical exerce son activité professionnelle sous la responsabilité et la surveillance directe d'un médecin pouvant contrôler et intervenir à tout moment, la cotation et le remboursement s'effectuent sur la base de la lettre clé correspondant à la qualité de l' auxiliaire médical ou de la sage-femme, même si les honoraires y afférents sont perçus par le médecin. Dans ce cas, la feuille de soins est signée à la fois par l' auxiliaire médical pour attester l' exécution de l' acte et par le médecin pour la perception des honoraires.
Article 7. - Entente préalable La caisse d' assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. A. - Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'entente préalable : 1. Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4 (article abrogé); 2. Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E. B. - Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu, préalablement à l'exécution de cet acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l'acte. Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'entente préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d'entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Lorsque les honoraires sont réglés directement aux praticiens par la Caisse (notamment en ce qui concerne les soins donnés aux victimes d' accidents du travail), la demande d'entente préalable est adressée au contrôle médical par le praticien et non par le malade. C. - La date d' envoi de la demande d' entente préalable est attestée par le timbre date de la poste. La réponse de la caisse d'assurance maladie doit être adressée au malade ou au praticien, le cas échéant, au plus tard le 15° jour suivant l'envoi de la formule. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises. Lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : "acte d' urgence". D. - Lorsque la demande d'entente préalable porte sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la Caisse dans un délai de quinze jours, vaut accord de la demande.
Article 8. - Acte global et actes isolés A) Acte global. Les coefficients égaux ou supérieurs à 15 sont fixés à l'acte global, de ce fait ils comportent en sus de la valeur de l'acte celle: - des soins préopératoires ; - de l'aide opératoire éventuelle ; - en cas d' hospitalisation, des soins postopératoires pendant la période de 20 jours qui suit le jour de l' intervention. Cependant, en cas de sortie de l' assuré avant le 20è jour, si le praticien ayant effectué l' intervention estime pouvoir confier la poursuite de la surveillance postopératoire à un autre praticien, ce dernier pourra percevoir des honoraires ; - en cas d'intervention sans hospitalisation, des soins postopératoires pendant une période de dix jours. Cependant, si le praticien ayant effectué l'intervention estime pouvoir confier la poursuite de la surveillance postopératoire à un autre praticien, ce dernier pourra percevoir des honoraires. Par contre, ces coefficients ne comprennent pas notamment : - les honoraires dus éventuellement au praticien traitant assistant à l'intervention, qu'il y ait participé ou non ; - les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l' état du malade ; - les frais de déplacement du médecin, lorsque celui-ci est appelé à se déplacer à l'occasion des soins consécutifs à l'intervention ; - la fourniture des articles de pansement. Les honoraires de chaque médecin doivent être notés sur des feuilles de maladie distinctes, notamment ceux du médecin traitant assistant à l' intervention et ceux du médecin anesthésiste réanimateur. B) Acte isolé. 1. Les coefficients inférieurs à 15 ne sont pas fixés à l' acte global et correspondent à des actes isolés. De ce fait, les actes (pansements, par exemple) consécutifs à des interventions d'un coefficient inférieur à 15 sont cotés à part. Le médecin ne doit noter une consultation ou une visite que lorsque les séances de soins consécutives à l' intervention s'accompagnent d'un examen du malade (Cf. article 15) 2. Lorsqu'il s'agit d' actes multiples effectués au cours de la même séance (Cf. article 11-B) les soins consécutifs sont honorés à part, même si le coefficient total correspondant à l' ensemble des actes dépasse 15, à la condition que le coefficient isolé de chacun des actes soit au plus égal à 14.
Article 9. - Cotation d'un second acte dans le délai de vingt ou dix jours Si, durant les vingt ou dix jours fixés à l' article 8 A ci-dessus, une seconde intervention, nécessitée par une modification de l'état du malade ou par une affection intercurrente s'impose, le second acte ouvre une nouvelle période, annulant le temps restant à courir, de vingt à dix jours selon qu'il y a ou non hospitalisation.
Article 10. - Intervention d'un second médecin dans le délai de vingt ou dix jours Si, durant les vingt ou dix jours fixés à l' article 8 A ci-dessus, il se présente une affection médicale intercurrente, nécessitant l'intervention d'un médecin autre que l'opérateur, les soins dispensés donnent lieu à honoraires, indépendamment de ceux relatifs à l' intervention chirurgicale.
Article 11. - Actes multiples au cours de la même séance A) Actes effectués dans la même séance qu'une consultation. Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exceptions prévues ci-dessous. Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie. Exception: la consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l' intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée d'urgence et entraîne l' hospitalisation du malade. B) Actes en K, KC, KE, D, DC, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance. 1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d' intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient. 2. En cas d' actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués (1). (1) Exemple. - Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée : K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l'application de la règle prévue au paragraphe B de l' article 8. 3. lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes. Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1° et 2° ci-dessus. 4. Les dispositions du présent paragraphe ne s'appliquent pas : a) aux actes nécessitant l' utilisation de radiations ionisantes; b) en odontostomatologie, lorsqu'un acte isolé distinct est accompli lors d'une des séances d'un traitement global. c) aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques.
Article 12. - Actes en plusieurs temps A.- Lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature sous une forme globale comprend en réalité plusieurs interventions successives (actes en plusieurs temps), le médecin ne signe la feuille de maladie que lorsque les différents temps de l' intervention sont terminés. Dans le cas où ces interventions auront été interrompues, il indique la quotité partielle de celles effectuées (exemple KC 50 x 1/3). S'il s'agit d'une série de séances qui a été interrompue, le médecin indique le nombre de séances effectuées. B. - Lorsqu'un traitement comportant une série d' actes répétés est coté dans la nomenclature sous une forme globale, il doit être inscrit sur la feuille de maladie uniquement sous cette forme, et ne peut être décomposé en actes isolés. C. - Lorsque l' exécution d'un acte prévu à la nomenclature en un seul temps a été effectuée en plusieurs temps, le coefficient global ne subit aucune majoration, sauf indication contraire portée à la nomenclature.
Article 13. - Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade Lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du praticien sont remboursés, en sus de la valeur propre de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le praticien. A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin omnipraticien ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin omnipraticien et désignée par la lettre clé V. B) Indemnité spéciale de dérangement (ISD) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin sont situés dans une grande agglomération urbaine, la convention peut prévoir pour les actes effectués au domicile du malade une indemnité spéciale de dérangement. La liste de ces grandes agglomérations ainsi que la valeur en unité monétaire de cette indemnité sont fixées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l'article 2. Toutefois, cette indemnité spéciale de dérangement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin omnipraticien et désignée par la lettre clé V. L'indemnité spéciale de dérangement ne peut se cumuler ni avec l'indemnité horokilométrique prévue au paragraphe C de l'article 13 ni avec les majorations prévues à l'article 14 pour les actes effectués la nuit ou le dimanche. C) Indemnité horokilométrique (IK) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. Pour les visites réalisées par les médecins omnipraticiens, l'indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence (MU) prévue à l'article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l'article 14-2. L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur propre de l'acte; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en K, KC, Z, D, DC, SF, SFI, AMI, AMM, AMP et AMO, I'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après: 1° L'indemnité due au praticien est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne. Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un praticien ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien-dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin omnipraticien ou au chirurgien-dentiste omnipraticien le plus proche.
Article 13.1. - Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées régi par le Code de l'action sociale et des familles (CASF). Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l' hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l' article 13 ci-dessus, qu'une seule fois.
Article 13.2. - Frais de déplacement pour les actes effectués en établissements de santé par les médecins anatomocytopathologistes. Les frais de déplacement en établissements de santé ne peuvent être facturés par les médecins anatomocytopathologistes, conformément à l'article 13 ci-dessus, qu'à titre exceptionnel, pour pratiquer des examens extemporanés.
Article 14. - Actes effectués la nuit ou le dimanche Lorsque, en cas d' urgence justifiée par l' état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. A) Actes effectués par les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes. 1° Visites du dimanche, de jours fériés légaux, visites de nuit, actes de coefficient inférieur à 15, forfait d' accouchement. À la valeur des lettres-clés V, Vs et VNPSY et exceptionnellement C, Cs et CNPSY, de même qu'à celles des actes K, KC, KE, Z, D, DC et SF d'un coefficient inférieur à 15 et au forfait d'accouchement, s'ajoute une majoration du dimanche ou une majoration de nuit, dont la valeur est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l' article 2. En matière d' accouchement, seule est à prendre en considération pour l'octroi de cette majoration l'heure de la naissance. 1°bis. La majoration de nuit pour les actes de nuit effectués par les médecins omnipraticiens, dans les conditions mentionnées ci-dessus, peut faire l'objet d'une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l'article 2. 2° Actes d'un coefficient égal ou supérieur à 15. -Actes de nuit Pour les actes en K, KC, KE, Z, D, DC et SF, d'un coefficient égal ou supérieur à 15, la majoration est égale à 10 % du coefficient de l'acte, sans pouvoir dépasser 15 fois la valeur de la lettre-clé, ni être inférieur à la valeur de la majoration prévue au 1° ci-dessus. -Actes du dimanche et jours fériés légaux Pour les actes en K, KC, KE, Z, D, DC et SF, d'un coefficient égal ou supérieur à 15, la majoration est égale à 5 % du coefficient de l'acte, sans pouvoir dépasser 8 fois la valeur de la lettre-clé, ni être inférieur à la valeur de la majoration prévue au 1° ci-dessus. B) Actes effectués par les auxiliaires médicaux et par les sages-femmes lorsqu'elles dispensent des soins infirmiers. La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres-clés prévues à l'article 2. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages femmes lorsqu'elles dispensent des soins infirmiers peut faire l'objet d'une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2.
Article 14.1. - Majoration d'urgence (MU) pour le médecin exerçant la médecine générale Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier recours qu'il effectue donnent lieu en sus des honoraires normaux et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration forfaitaire d'urgence. L'application de la disposition ci-dessus ne fait pas obstacle à la cotation de l'électrocardiogramme, telle que prévue à la CCAM. La majoration forfaitaire d'urgence ne se cumule pas avec les majorations prévues à l'article 14 ci-dessus pour les actes effectués la nuit ou le dimanche. La valeur en unité monétaire de cette majoration est fixée dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.
Article 14.2. - Majoration de déplacement I. - Lorsque le médecin omnipraticien est amené à se rendre au domicile d'une des personnes mentionnées ci-dessous: a) Les personnes âgées d'au moins soixante-quinze ans, exonérées du ticket modérateur au titre d'une des affections mentionnées aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale; b) Les personnes, quel que soit leur âge, atteintes de l'une des affections de longue durée suivantes, telles que mentionnées notamment à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale : l° Accident vasculaire cérébral invalidant; 2° Forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie) ; 3° Maladie de Parkinson ; 4° Mucoviscidose ; 5° Paraplégie ; 6° Sclérose en plaques ; c) Les bénéficiaires de l'allocation tierce personne au titre : 1° Du 3° de l'article L. 341-4 et de l'article L. 341-15 du code de la sécurité sociale ; 2° Du troisième alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale ; 3° De l'article L. 245-1du code de l'action sociale et des familles ; d) Les titulaires de l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée dans la loi n° 2001 - 647 du 20-07-2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, quand ces personnes sont exonérées du ticket modérateur au titre de l'assurance maladie ; e) Les patients ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale d'un coefficient supérieur à KCC 150, quand la ou les visites sont effectuées dans les 10 jours suivant l'intervention ; f) Les patients en hospitalisation à domicile. La visite qu'il effectue donne lieu, en sus des honoraires et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à une majoration de déplacement - dénommée MD -, à la condition que les personnes mentionnées ci-dessus se trouvent dans une des situations cliniques suivantes: 1° Incapacité concernant la locomotion par atteinte ostéo-articulaire d'origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique, par atteinte cardio-vasculaire avec dyspnée d'effort, angor d'effort ou claudication intermittente, par atteinte respiratoire chronique grave, par atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d'accident vasculaire cérébral ou liée à une affection neurologique caractérisée, par trouble de l'équilibre ; 2° État de dépendance psychique avec incapacité de communication ; 3° État sénile ; 4° Soins palliatifs ou état grabataire ; 5° Période post-opératoire immédiate contre-indiquant le déplacement ; 6° Altération majeure de l'état général. II. - Lorsque le médecin omnipraticien est amené à se déplacer au domicile d'une personne ne rentrant pas dans l'énumération - a à f compris - mentionnée au I ci-dessus, la visite qu'il effectue donne lieu, en sus des honoraires et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à la majoration de déplacement MD, dès lors que cette personne se trouve dans une des situations cliniques visées au 1 ci-dessus. Le médecin omnipraticien communique le motif de la visite mentionnée ci-dessus au service médical, à sa demande. III. - Lorsque le médecin omnipraticien est amené à se déplacer au domicile d'une personne ne rentrant pas dans les situations prévues ci-dessus, la visite qu'il effectue donne lieu, en sus des honoraires et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à la majoration de déplacement MD: -dès lors que cette personne ne peut se déplacer en raison de son age ou que la commposition de la famille à une incidence sur sa capacité à se déplacer au cabinet du médecin omnipraticien; -dès lors que cette personne est atteinte d'une maladie contagieuse et que la consultation au cabinet est contre indiquée. Le médecin omnipraticien communique le motif de la visite mentionnée ci-dessus au service médical, à sa demande. IV. - Lorsque le médecin omnipraticien effectue la visite la nuit. le dimanche et les jours fériés uniquement dans les conditions définies aux I, II ou III ci-dessus, la visite donne lieu, en sus de l'honoraire et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à la majoration de déplacement. Dans ce cas, cette majoration est dénommée MDN pour les visites de nuit effectuées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 14 et peut faire l'objet d'une différenciation en fonction de l'heure de réalisation de la visite. Elle est dénommée MDD pour les visites réalisées le dimanche et les jours fériés. V. - L'application des dispositions visées ci-dessus ne fait pas obstacle à la cotation de l'électrocardiogramme, telle que prévue à la CCAM. VI. - La majoration de déplacement ne se cumule pas avec les majorations mentionnées aux articles 14 et 14-1 ci-dessus. VII. - Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin omnipraticien intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées tel que mentionné à l'article 13-1 pour effectuer des actes sur plus d'un patient, cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois. VIII. - La valeur de la majoration de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2.
Article 14.3. - Majoration pour soins d'urgence faits au cabinet Voir chapitre 19.03.01 (M) de la CCAM. Article 14.4. - Forfait pédiatrique Les consultations ou visites effectuées à destination d'un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus par le pédiatre ouvrent droit, en sus des honoraires et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration, dénommée forfait pédiatrique (FP), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l'enfant. Cette majoration ne s'applique qu'aux consultations et aux visites répondant aux conditions fixées dans l'annexe de l'arrêté du 31-07-2002 relatif à l'accord de bonnes pratiques et de bon usage des soins applicable aux pédiatres. La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés mentionnées à l'article 2. Article 14.4 bis. - Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le pédiatre Lorsque le pédiatre effectue, auprès d'un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus, une consultation ou une visite conforme aux critères définis à l'article 14.4 des dispositions générales de la NGAP, ce dernier peut coter, en sus du forfait pédiatrique (FPE), une majoration nourrisson pédiatre (MNP). Cette majoration peut être cotée dès lors que le pédiatre n'est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c) et d) de l'article 4.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie approuvée par arrêté le 03.02.2005. Par dérogation, le pédiatre autorisé à pratiquer des honoraires différents au sens des alinéas c) et d) de l'article 4.3 susmentionné peut coter la MNP pour les seuls actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l'article L. 165-5-13 du code de la sécurité sociale. La MNP ne se cumule ni avec la majoration prévue à 'l'article 2 bis (majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste (MPC), ni avec la facturation d'un dépassement (DE) au sens de l'article 4.3 de l'arrêté du 03.02.2005 sus-cité. La valeur de la MNP est déterminée dans les m^mes conditions que celles ds lettres clés mentionnées à l'article 2. Article 14.4 ter. - Majoration de l'examen médical obligatoire dans les huit jours suivant la naissance mentionné à l'article R.2132-1 du code de santé publique, par le pédiatre. Lors de la consultation ou de la visite pour l'examen médical obligatoire dans les huits jours suivant la naissance mentionné à l'article R.2132-1 du code de santé publique, le pédiatre doit notamment: -pendre connaissance du dossier médico infirmier de l'enfant et de la mère, -pratiquer un examen complet du nourrisson, orienté notamment vers le dépistage précoce des anomalies congénitales, des déficiences et renseigner la rubrique du carnet de santé concernant l'examen clinique de l'enfant sans la période périnatale, -porter sur le carnet de santé de l'enfant les observations médicales, les interventions et les prescriptions éventuelles qu'il juge utile de mentionner, -remplir et adresser la partie médicale du premier certificat de santé prévu par la loi n°86-1307 du 29 décembre 1986 et la loi n°89-899 du 18 décembre 1989, conformément aux dispositions de l'article R.2132-3 du code de santé publique. Cette consultation ou visite effectuée par le pédiatre ouvre droit, en sus des honoraires et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration dénommée MBB. Cette majoration est cumulable, le cas échéant, avec la FPE et la MNP. La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. Article 14.4 quater. - Majoration de la consultation annuelle de synthèse, par le pédiatre, pour un enfant de moins de seize ans atteint d'une affection de longue durée. Cette majoration, dénommée MAS (Majoration annuelle de synthèse), s’applique à la consultation annuelle de synthèse effectuée par le pédiatre, pour un patient de moins de 16 ans reconnu porteur d'une ou plusieurs affections de longue durée (ALD) exonérées du ticket modérateur, à l’exclusion des ALD pour affections psychiatriques. Au cours de cette consultation, le praticien doit notamment : - réaliser un bilan approfondi de l’état de santé de l’enfant, - faire le point avec lui, sa famille ou le substitut familial sur l'ensemble de ses problèmes, leurs retentissements sur son développement, sa scolarité, les interactions familiales, - faire le point sur les interventions éventuelles d'autres professionnels de santé et la coordination des soins. Cette consultation contribue à l'éducation sanitaire et thérapeutique de l'enfant en impliquant autant que de besoin la famille ou le substitut familial. Elle permet l'établissement éventuel d'un projet d'accueil individualisé (PAI) dans l'objectif de maintien de la scolarisation. Elle donne lieu à la rédaction d'un compte-rendu conservé dans le dossier du patient dont un double est remis à la famille ou son substitut. Cette majoration est cumulable, le cas échéant, avec la FPE et la MNP et la majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste prévue à l’article 2 bis. La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2.
Les consultations ou visites effectuées dans les huit jours qui suivent la naissance, au cours du neuvième ou dixième mois et au cours du vingt-quatrième ou du vingt-cinquième mois, à destination d'un enfant âgé de 0 à 25 mois inclus par le médecin omnipraticien, et donnant lieu à l'examen complet et l'établissement d'un certificat de santé, tels que mentionnés aux articles R. 2132-2 et R. 2132-3 du code de la santé publique, ouvrent droit, en sus des honoraires, à une majoration dénommée forfait pédiatrique enfant (FPE), lorsqu'elles comportent, en sus de l'examen prévu ci-dessus, un interrogatoire, un entretien de conclusion avec la conduite à tenir, des prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels. Les consultations et visites concernées par cette majoration FPE donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l'enfant. " Dans le délai de huit jours, le médecin omnipraticien concerné adresse le certificat médical correspondant à l'âge de l'enfant, sous pli fermé et confidentiel, au médecin responsable du service de la protection maternelle et infantile du département de résidence des parents ou de la personne chargée de la garde de l'enfant. " La majoration mentionnée ci-dessus ne s'applique pas aux consultations et visites qui ne répondent pas aux conditions prévues ci-dessus. " La valeur en unité monétaire de cette majoration est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. " Article 14.4.2. - Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le médecin omnipraticien. Les consultations ou visites effectuées par le médecin omnipraticien conventionné à destination d'un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus ouvrent droit, en sus des honoraires et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration, dénommée majoration nourrisson (MNO), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l'enfant. Cette majoration ne s'applique qu'aux consultations et visites répondant aux conditions prévues au paragraphe précédent. Cette majoration ne se cumule pas avec le forfait prévu à l'article 14.4.1 (Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien) (FPE). La valeur de la MNO est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. Article 14.4.3 -Majoration pour la prise en charge des jeunes enfants par le médecin omnipraticien. Les consultations et les visites, effectuées par le médecin omnipraticien conventionné à destination d'un enfant entre son deuxième et son sixième anniversaire, ouvrent droit, en sus des honoraires, à une majoration dénommée majoration généraliste enfant (MGE), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l'enfant. Cette majoration ne se cumule pas avec le forfait prévu à l'article 14.4.1 (Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien) (FPE), ni avec la majoration prévue à l'article 14-4-2 (Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le médecin omnipraticien) (MNO). La valeur de la MGE est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. Article 14.4.4. - Majoration de consultations familiales, par un psychiatre, pour un enfant de moins d seize ans atteint d'une affection psychiatrique de longue durée. I - Première consultation avec la famille d’un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave nécessitant une prise en charge spécialisée d’une durée prévisible au moins égale à un an. Cette consultation concerne les enfants de moins de 16 ans pris, en charge par un psychiatre, pour une pathologie psychiatrique relevant d’une affection de longue durée (ALD) exonérée du ticket modérateur. Il s’agit d’une consultation longue et spécifique, dédiée à l’annonce du diagnostic, au cours de laquelle sont expliqués la pathologie, son pronostic et la stratégie thérapeutique en présence des intervenants essentiels du groupe familial. Au cours de cette consultation, le psychiatre doit notamment : - délivrer une information aux parents centrée sur la pathologie de l’enfant, les différentes alternatives thérapeutiques, les éléments de pronostic ; - permettre un dialogue autour de cette annonce ; - identifier avec les parents, ou leurs substituts le cas échéant, les facteurs de risque médicaux, psychologiques et sociaux ; - tenter d’obtenir une alliance thérapeutique avec la famille et évaluer la capacité de soutien de celle-ci ; - expliciter le déroulement dans le temps de la prise en charge de l’enfant et/ou du groupe familial et définir le rôle éventuel des différents intervenants de l’équipe thérapeutique ; - synthétiser le dossier et informer le médecin en charge de l’enfant et les autres intervenants. Elle donne lieu à la rédaction d'un compte-rendu conservé dans le dossier du patient dont un double est remis à la famille ou son substitut. Cette consultation ouvre droit, en sus des honoraires, à une majoration dénommée MPF (majoration première consultation famille). II - Consultation annuelle de synthèse avec la famille d’un enfant présentant une pathologie psychiatrique grave nécessitant une prise en charge spécialisée. Cette consultation concerne les enfants de moins de 16 ans pris en charge par un psychiatre pour une pathologie psychiatrique relevant d’une affection de longue durée (ALD) exonérée du ticket modérateur. Il s’agit d’une consultation longue et spécifique, en présence des intervenants essentiels du groupe familial, dédiée à : - apprécier l’évolution de la pathologie, de la prise en charge thérapeutique de l’enfant et/ou du groupe familial et expliquer les adaptations thérapeutiques éventuellement nécessaires ; - réévaluer, le cas échéant, les interactions familiales, l’apparition de facteurs de risque médicaux, psychologiques et sociaux ; - synthétiser le dossier et informer le médecin en charge de l’enfant et les autres intervenants. Elle donne lieu à la rédaction d'un compte-rendu conservé dans le dossier du patient dont un double est remis à la famille ou son substitut. Cette consultation est annuelle et ne peut être facturée qu’une année après la première consultation définie ci-dessus. Cette consultation ouvre droit, en sus des honoraires, à une majoration dénommée MAF (majoration consultation annuelle famille). Ces deux majorations MPF et MAF, liées à ces deux consultations familiales, sont cumulables avec la majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste prévue à l’article 2 bis. La valeur de ces majorations est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. Article 14.5. - Majoration pour soins réalisés au cabinet d'un médecin de montagne et nécessitant l'utilisation d'un plateau technique Voir chapitre 19 de la CCAM Article 15. - Contenu de la consultation, de la visite La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thérapeutique. Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc.), ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci (injections sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.). La consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié ou du chirurgien-dentiste spécialiste qualifié, comporte également les actes de diagnostic courants propres à sa spécialité. Toutefois, lorsque ces actes ne sont pas accompagnés d'un examen du malade (notamment s'ils son effectués en série) - l'intervention du praticien n'ayant pas alors la valeur technique d'une consultation - le praticien doit noter, non une consultation ou une visite, mais le coefficient de l'acte pratiqué.
Article 15.1. - Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires La consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires inclut l'examen du patient, la réalisation d'un électrocardiogramme d'au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum et éventuellement la réalisation d'une ou plusieurs échographie(s) en mode TM. Cette consultation spécifique (CsC) implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques. Avec l'accord du patient, elles sont transmises au médecin traitant. Le médecin spécialiste en pathologie cardio-vasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires qui effectue cette consultation peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant, chargé du suivi habituel et de l'application de la thérapeutique. La cotation CsC ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient. Elle ne s'applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés.
Article 15.2. Consultation approfondie annuelle au cabinet par le médecin omnipraticien pour un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée exonérées du ticket modérateur La consultation approfondie annuelle au cabinet par le médecin omnipraticien pour un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée exonérées du ticket modérateur (CALD) a pour objectif de réaliser un bilan approfondi de l'état de santé du patient. Cette consultation approfondie fait le point sur l'ensemble des problèmes du patient, sur la coordination de ses soins, sur les interventions éventuelles des autres professionnels de santé et contribue à son éducation sanitaire et thérapeutique, notamment par des conseils d'hygiène de vie. Elle donne lieu à la rédaction d'un compte rendu conservé dans le dossier du patient et dont un double lui est remis. La cotation CALD ne s'applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés. La valeur en unité monétaire de cette majoration est fixée dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Article 15.3. - Majoration pour les consultations de prescription de certains types d'appareillages de première mise par les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine physique et réadaptation. La majoration de la consultation pour prescription d'un appareillage de première mise (MTA) s'applique pour : - la prothèse du membre supérieur (LPP, titre II, chapitre VII, section I, rubrique A) ; - la prothèse du membre inférieur (LPP, titre II, chapitre VII, section II, rubrique A) ; - l'orthopédie du tronc (LPP, titre II, chapitre VII, section III, rubrique A, sauf appareils TR12, TR23, TR24, TR25, TR27, TR59, TR79 du paragraphe 1) ; - le fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique B) ; - le fauteuil roulant verticalisateur (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique C). Cette prescription d'appareillage doit comporter toutes les précisions utiles à sa bonne exécution et notamment la référence à l'un des appareils inscrits à la liste des produits et prestations (LPP). Cette majoration s'applique aux consultations réalisées pour des patients de 16 ans et plus, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant. Elle n'est donc pas cumulable avec le DA mentionné au b de l'article 4.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, approuvée par arrêté du 03/02/05. Elle est en revanche cumulable, le cas échéant, avec la MCS mentionnée à l'article 7.2 du même arrêté et avec la majoration forfaitaire transitoire MPC (article 2 bis). Par dérogation, pour les patients de moins de 16 ans, la MTA peut être applicable et cumulée, le cas échéant, avec le montant de la MPC applicable pour ces patients La valeur de la MTA est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. Article 15.4. - Majoration pour certaines consultations par un médecin spécialiste endocrinologie ou en médecine interne disposant d'une compétence en diabétologie. La majoration pour certaines consultations réalisées par un médecin spécialiste en endocrinologie ou en médecine interne disposant d’une compétence en diabétologie (MCE) est applicable pour les consultations suivantes, en coordination avec le médecin traitant. 1. Diabète inaugural ou compliqué insulino-dépendant ou insulino-requérant Cette consultation concerne les patients : § diabétiques de type 1 : - lors de la première consultation après hospitalisation pour acidocétose révélatrice d'un diabète de type 1 ; - lors de la première consultation pour adaptation du protocole d'insulinothérapie dans les suites d'une affection ayant déstabilisé la maladie ; § diabétiques de type 2 insulino-requérant ou devenant insulino-requérant : - lors de la première consultation après hospitalisation pour complication viscérale du diabète ; - lors de la première consultation après hospitalisation pour affection intercurrente ayant déstabilisé la maladie ; - lors de la ou des consultations pour mise en oeuvre de l'insulinothérapie chez un patient non contrôlé par antidiabétiques oraux et mesures hygiénodiététiques. Au cours de cette consultation, le praticien doit notamment : - Recueillir et prendre connaissance des éléments constituant le dossier médical (histoire de la maladie, compte rendu d'hospitalisation, faits nouveaux depuis la sortie d'hospitalisation ou depuis le dernier contact, ressenti du patient, comorbidités, examens complémentaires, carnet de surveillance...) - Réaliser une information du patient centrée sur la maladie et son évolution, l'insulinothérapie, l'autosurveillance, les mesures hygiéno-diététiques, le suivi à court et moyen terme du diabète, les interférences médicamenteuses, les prescriptions -Synthétiser le dossier et informer par courrier le médecin traitant et, éventuellement, les autres soignants ; - Remettre au patient un compte rendu de consultation ainsi que des documents pédagogiques. 2. Première consultation pour les endocrinopathies complexes suivantes : - thyroïdite, maladie de Basedow ; - cancer thyroïdien ; - hyperthyroïdie, nodulaire ou induite par l'iode, avec complications ; - pathologie hypothalamo-hypophysaire ; - pathologie du métabolisme hydrique ; - pathologie des glandes surrénales ; - pathologie des glandes parathyroïdes ; - tumeur endocrine de l'ovaire ; - tumeur endocrine du pancréas ; - affection pluri-endocrinienne. Au cours de cette consultation, le praticien doit notamment : - Recueillir et prendre connaissance des éléments constituant le dossier médical ; - Réaliser une information du patient centrée sur la maladie et son évolution, les interférences médicamenteuses, les prescriptions ; - Synthétiser le dossier et informer par courrier le médecin traitant et, éventuellement, les autres soignants ; - Remettre au patient un compte rendu de consultation. Cette majoration s'applique aux consultations réalisées pour des patients de 16 ans et plus, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant. Elle n'est donc pas cumulable avec le DA mentionné au b) de l'article 4.3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, approuvée par arrêté du 03/02/05. Elle est en revanche cumulable, le cas échéant, avec la MCS mentionnée à l'article 7.2 du même arrêté et avec la majoration forfaitaire transitoire MPC (article 2 bis). Par dérogation, pour les patients de moins de 16 ans, la MCE peut être applicable et cumulée, le cas échéant, avec le montant de la MPC applicable pour ces patients. La valeur de la MCE est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2
Article 16. - Visite unique pour plusieurs malades Lorsque le praticien visite à domicile plusieurs malades de la même famille habitant ensemble, seul le premier acte est compté pour une visite ; les suivants sont considérés comme des consultations, il ne peut être compté plus de deux consultations en sus de la première visite. Les soins donnés à chaque malade doivent être notés sur une feuille de maladie spéciale à ce malade.
Article 17. - Consultations au cabinet du praticien ou visites au domicile du malade Les consultations et les visites des médecins omnipraticiens, des médecins spécialistes qualifiés et des médecins neuropsychiatres, psychiatres ou neurologues qualifiés (au cabinet du praticien ou au domicile du malade) sont affectées du coefficient 1.
Article 18. - Consultations faisant intervenir 2 médecins A) Consultation entre 2 omnipraticiens. Consultation avec un confrère au cabinet d'un des deux médecins : pour le médecin au cabinet duquel la consultation a lieu : C x 1,5 pour le second médecin : V x 1,5 B) Avis ponctuel de consultant Le médecin correspondant sollicité pour un avis ponctuel de consultant ne peut porter sur les feuilles de maladie les cotations prévues ci-dessous qu'à la condition de se conformer aux règles suivantes : - ne recevoir le patient que sur demande explicite de son médecin traitant ou, par dérogation pour le stomatologiste, sur demande explicite du chirurgien dentiste ; - ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ; - adresser au médecin traitant (1) ou le cas échéant pour le stomatologiste, au chirurgien-dentiste, ses propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d'en surveiller l'application ; - ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade pendant les 6 mois suivants excepté pour les psychiatres ou neuro-psychiatres qui peuvent, en cas de séquence de soins nécessaire, revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant cet avis ponctuel. Sauf exception prévue à l'article 11 A, les honoraires des actes de consultant ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes effectués au cours de la même séance.
- consultation au cabinet du médecin spécialiste : C 2 - visite au domicile du malade : V 2 - consultation au cabinet d'un psychiatre, neuropsychiatre ou d'un neurologue : C 2,5 - visite au domicile du malade par un psychiatre, neuro-psychiatre ou par un neurologue : V 2,5 Conformément aux règles définies ci-dessus, ces cotations ne s'appliquent pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l'intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant. À titre dérogatoire, en cas de séquence de soins nécessaire, le psychiatre ou le neuro-psychiatre a la possibilité de revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivantes. La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY. 2. Chirurgiens agissant à titre de consultants à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant : C 2. 3. Professeurs des universités praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant : C 3. "(1) On entend par médecin traitant le médecin déclaré comme tel par l'assuré de plus de 16 ans à sa caisse d'assurance maladie. Pour un patient de moins de 16 ans, le médecin traitant sera celui qui demande l'avis du consultant". Article 18.1. - Modalité particulière de la consultation pré anesthésique. Par dérogation à l'article 22 des dispositions générales de la NGAP, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés défini dans le chapitre 1er de la convention médicale, la consultation pré-anesthésique définie aux articles D. 712-40 et 41 du code de la santé publique peut donner lieu à une cotation C 2 pour un patient dont l'état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'American Society of Anesthesiologists (classification ASA). Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l'anesthésie opératoire, à l'opérateur ainsi qu'au médecin traitant. Le dossier d'anesthésie comporte les éléments médicaux ayant conduit à l'évaluation du score ASA du patient.
Article 19. - Assistance du praticien traitant à une intervention chirurgicale Lorsque le praticien traitant assiste à une intervention chirurgicale, il a droit (qu'il participe ou non à cette intervention) à un honoraire égal à : K 10 pour les actes dont le tarif est compris entre 104,50 € et 167,20 €, K 15 pour les actes dont le tarif est supérieur à 167,20 €. À cet honoraire s'ajoute éventuellement une indemnité de déplacement établie dans les conditions ci-après : - dans l'agglomération : V- C plus ISD, s'il y a lieu ; - hors agglomération : indemnité horokilométrique suivant les dispositions de l'article 13, paragraphe C, la distance retenue pour le calcul de cette indemnité ne pouvant toutefois excéder celle qui sépare le domicile du praticien traitant de celui du chirurgien de même spécialité le plus proche. Les dispositions du présent article s'appliquent lorsque le médecin traitant assiste à une intervention de curiethérapie pratiquée en salle d'opération. Pour être honoré, le praticien traitant qui assiste à une intervention doit signer le protocole établi après chaque opération chirurgicale, conformément aux dispositions du décret n° 56-284 du 09/03/1956 complétant le décret n° 46-1834 du 20/08/1946 modifié fixant les conditions d'autorisation des établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux.
Article 20. - Honoraires de surveillance médicale dans les cliniques ouvertes des établissements publics et dans les établissements privés Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie. D'autre part sont compris dans l'honoraire de surveillance les injections sous-cutanées, intradermiques, intraveineuses, intramusculaires ou autres actes figurant au titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la CCAM. a) Clinique médicale, par jour et par malade examiné - C x 0,80 du 1° au 20° jour ; - C x 0,40 du 21° au 60° jour ; - C x 0,20 par la suite. Ces honoraires forfaitaires de surveillance ne sont accordés que dans la mesure où le nombre de médecins de l'établissement assurant la surveillance constante dans cet établissement est au moins de un médecin pour trente malades. b) Clinique chirurgicale 1. Si l'acte est d'un coefficient égal ou supérieur à 15 ou d'un tarif égal ou supérieur à 31,35 €, l'honoraire de l'acte opératoire comporte les soins consécutifs pendant les 15 jours suivant l'intervention. Si l'hospitalisation se prolonge au-delà de 15 jours, l'honoraire de surveillance est fixé à : C x 0,20 par jour et par malade examiné. 2. Si l'acte est d'un coefficient inférieur à 15 ou d’un tarif inférieur à 31,35 €, l'honoraire est fixé à : C x 0,20 par jour et par malade examiné. 3. Dans le cas où le malade ayant été mis en observation dans une clinique chirurgicale n'a pas subi d'intervention, les honoraires de surveillance sont fixés par jour et par malade examiné à : • du 1° au 15° jour - C x 0,80 si l'honoraire est perçu par un seul médecin, - C x 0,40 par médecin appartenant à des spécialités différentes et dans la limite de deux ; • au-delà du 15° jour : C x 0,20. c) Clinique obstétricale Dans le cas où l'état pathologique de la patiente impose une hospitalisation au cours de la grossesse, y compris pendant la période qui précède l'accouchement, l'honoraire de surveillance par jour et par patiente examinée est fixé comme suit : • du 1° au 15° jour - C x 0,80 si l'honoraire est perçu par un seul médecin; - C x 0,40 pour chaque médecin, dans la limite de deux médecins appartenant à des spécialités différentes. • au-delà du 15° jour : C x 0,20. La cotation de l'accouchement comprenant les soins consécutifs pendant le séjour en maternité, dans la limite de sept jours, dans les cas exceptionnels où l'état pathologique impose la prolongation de l'hospitalisation, l'honoraire de surveillance par jour et par patiente examinée est fixé comme suit : • du 8° au 15° jour : - C x 0,80 si l'honoraire est perçu par un seul médecin; - C x 0,40 pour chaque médecin, dans la limite de deux médecins appartenant à des spécialités différentes. • au-delà du 15° jour : C x 0,20. d) Maisons de santé pour maladies mentales Par jour et par malade examiné, l'honoraire de surveillance médicale est de C x 1 à condition que le nombre de médecins de l'établissement qualifiés en neuropsychiatrie ou en psychiatrie, assurant la surveillance constante dans cet établissement soit au moins d'un médecin pour 30 malades, étant entendu qu'un même spécialiste ne peut prétendre avoir examiné plus de 30 malades au cours d'une même journée. Lorsque, par suite d'accords particuliers, la surveillance médicale est prise en compte lors de la détermination du prix de journée, le bénéfice de ces accords ne peut se cumuler avec celui des honoraires prévus ci-dessus. e) Maisons de repos et de convalescence C x 0,80 par malade examiné et par semaine, sauf accords particuliers conduisant à la prise en compte de cette surveillance lors de la détermination du prix de journée.
Article 21. - Actes pratiqués par le masseur- kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement La cotation des actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à application de la lettre-clé AMK est affectée d'un coefficient égal à 0,80. Les dispositions relatives à la lettre-clé AMK s'appliquent sans préjudice des dispositions de l'article L. 162.32 du Code de la Sécurité Sociale.
Article 22.- Dispositions particulières aux actes d'anesthésie-réanimation Un anesthésiste-réanimateur qui examine pour la première fois, en vue d'une intervention, un malade, hospitalisé ou non note, sa consultation en CS, même si elle est suivie d'un acte d'anesthésie, les honoraires de cette consultation n'étant pas compris dans le forfait d'anesthésie. Toutefois, l'anesthésiste-réanimateur ne peut noter qu'une seule CS avant une hospitalisation ou au cours de celle-ci. Cette CS ne peut se cumuler ni avec l'honoraire de surveillance ni avec un acte de la CCAM autre que l'acte d'anesthésie. Elle doit s'accompagner d'un compte rendu qui pourra être adressé au médecin-conseil à sa demande.
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| Mise à jour le Lundi, 31 Janvier 2011 13:24 |